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2013_02_17  Donner la vie malgré la maladie
Céline DUFRANC in Rose Magazine n° 3 Automne Hiver 2012-2013, pp 84-89

   
Devenir mère pendant ou après un cancer n'est plus irréaliste. Prélèvement de tissu ovarien, cryopréservation, FIV, aménagement des traitements...
Une véritable révolution est en marche.

« Pour une femme malade de cancer, se dire qu'elle pourra un jour avoir un enfant agit comme un booster de vie. » Catherine Adler-Tal, oncopsychologue et vice-présidente d'Étincelle (etincelle.asso.fr), croise dans les locaux de son association de plus en plus de femmes désireuses de devenir mères après un cancer.
Et, lorsque cela s'avère impossible, la guérison sonne aussi comme une condamnation. « C'est en effet un terrible paradoxe, confirme Helen, 27 ans. D'un côté, les traitements vous sauvent la vie. De l'autre, ils vous privent du droit d'être mère. »

Il y a huit ans, après une récidive de sa leucémie, elle subit une total body irradiation qui rend ses ovaires inactifs. Prise en charge par une équipe spécialisée en préservation de la fertilité, la jeune femme garde malgré tout l'espoir de devenir maman grâce au fragment d'ovaire alors prélevé et cryopréservé (conservé à basse température). Pour le Dr Christine Decanter, spécialiste de la médecine de reproduction à l'hôpital Jeanne-de-Flandre, à Lille, Helen fait partie des pionnières. «Il y a dix ans, ce genre de préoccupation constituait rarement une priorité, explique-elle. Le seul objectif des oncologues étant de sauver leurs patientes, les bébés passaient au second plan. »

Pourtant, toutes les femmes atteintes d'un cancer devraient pouvoir préserver leur projet de maternité si elles le souhaitent car il fait partie intégrante de la guérison. Le Pr Catherine Poirot, chef du service de biologie de la reproduction-Cecos de l'hôpital Tenon, à Paris, milite en ce sens depuis 1998 «Aider ces femmes qui risquaient de rester stériles à cause du traitement était primordial. » Quatorze ans plus tard, c'est chez une petite fille de trois mois, atteinte d'une tumeur, qu'elle vient d'ailleurs de prélever du tissu ovarien. Même objectif au centre Léon-Bérard, à Lyon, où, pour améliorer la prise en charge des adolescents, la consultation pluridisciplinaire intègre des mesures concernant la préservation de la fertilité.

Cette évolution — pour ne pas dire révolution — de la pratique suscite tant d'espoir auprès des patientes qu'il semble inimaginable de l'ignorer. Pourtant, certains médecins éludent encore la question de la fertilité lors de l'annonce du plan thérapeutique ou n'ont pas le réflexe d'adresser leurs malades à des services spécialisés, bien que cette proposition fasse partie des recommandations de l'Asco (American Society of Clinical Oncology) depuis 2006.
C'est d'autant plus regrettable que, généralement, les choses doivent se faire vite:
«Il est essentiel d'évoquer cette problématique dès le début de la irise en charge pour pouvoir organiser des procédures adéquates, si possible avant la chimiothérapie, insiste le Dr Catherine Uzan, chirurgien et gynécologue à l'Institut Gustave-Roussy. Certaines patientes, essentiellement inquiètes pour leur pronostic vital, ne se posent pas la question de leur fertilité future. À nous de devancer leurs questions. »

Travailler sur la «pulsion de vie»
Cependant, et malgré les progrès récents, moins d'une dizaine d'établissements en France sont organisés pour orienter les femmes vers un service de médecine de reproduction.
Un réseau d'onco-fertilité réunissant plusieurs établissements de la région parisienne (Curie, René-Huguenin, Gustave-Roussy, Antoine-Béclère, Tenon, Pitié-Salpêtrière) doit d'ailleurs se former.
Tant mieux.
Car, une fois les malades averties des mesures envisageables pour préserver leur fertilité, « on note chez elles une meilleure tolérance de la chimio, moins de nausées », remarque le Dr Decanter. Ce qui, ensuite, n'éliminera pas pour autant leur sentiment de grande fragilité face à la maternité. Difficile en effet «de ne pas éprouver une certaine dualité, observe la psycho-oncologue. D'un côté, un sentiment de joie intense, la victoire de la vie sur la mort, mais, de l'autre, l'angoisse de l'avenir et d'une éventuelle récidive. Chez ces anciennes malades, le sentiment d'être "mortelle» est démultiplié. On a beau leur rappeler que chaque femme peut faillir à son rôle de mère en ayant un accident, une autre maladie, la perspective de ne pas forcément assister à tous les anniversaires est omniprésente ».

Pour accompagner ces mamans « extraordinaires », «il faut travailler. sur la pulsion de vie, pour profiter de chaque instant».
Directe, la psycho-oncologue va jusqu'à leur dire: « Vous avez passé l'équivalent d'une grossesse à lutter contre la maladie, et vous avez gagné ! Vous n'allez pas passer le reste de votre vie à vous demander quand vous allez rechuter. Faites confiance à l'avenir, cet enfant symbolise votre victoire. »
Un précieux viatique.

CÉLINE DUFRANC

À LIRE
Encore combien de jours, Maman? Ségolène de Margerie, Jacob-Duvernet, 2012.
Maman, tu seras là ? Dr Sarah Dauchy, Anne de la Brunière, Savine Pied, Nane éditions, 2012.

DES TRAITEMENTS PLUS OU MOINS STERILISANTS
"Dans les cancers gynécologiques, explique le Dr Catherine Uzan, l'irradiation du bassin peut être cause de stérilité. Pour protéger l'ovaire, on l'éloigne des sources d'irradiation en le plaçant dans l'abdomen. En cas d'ablation de l'endomètre, des ovaires ou de l'utérus, nous pouvons parfois préserver une partie du tissu dans le cas de tumeurs localisées."

L'hormonothérapie, prescrite en cas de cancer du sein hormono-dépendant pendant cinq ans, induit fréquemment l'arrêt des règles et reporte d'autant le projet de maternité. Dans certains cas, qui doivent être discutés avec l'oncologue, la durée de l'hormonothérapie peut être réduite à trois ans.

Toutes les chimiothérapies ne sont pas stérilisantes, mais certaines le sont plus que d'autres, comme les anthracyclines et les alkylants, qui peuvent entraîner une destruction des follicules, surtout. lorsqu'elles sont associées.

Certaines chimios sont administrées par principe de précaution.
C'est la raison' pour laquelle toute décision de traitement général adjuvant, que ce soit par-chimiothérapie ou hormonothérapie, doit être prise au cours d'une réunion de concertation pluridisciplinaire. Les différents médecins évaluent les risques de récidive métastatique et les éléments qui peuvent orienter vers tel ou tel traitement.
Dans certains cas, la décision de ne pas prescrire de chimio est possible — et c'est la consultation directe entre l'oncologue médical et la patiente qui permet de décider: on parle alors de "décision médicale partagée".

BABY A TOUT PRIX

« Seulement 13 % des femmes de moins de 35 ans auront une grossesse spontanée après leur traitement », indique le Dr Brigitte Raccah-Tebeka. Pour les autres, des solutions existent. (Céline Dufranc).
Au service de biologie de la reproduction-Cecos de l'hôpital Tenon, le travail de l'équipe consiste «à apprécier les chances d'être enceinte naturellement après le traitement », indique le Pr Poirot. Si elles sont minces, les médecins proposent des solutions au cas par cas, après bilan de fertilité et feu vert de l'oncologue. Tout dépendra de l'âge de la patiente, du traitement utilisé, de la dose, du mode d'administration et de la durée. Deux situations peuvent se présenter...

Pour préserver votre fertilité avant les traitements :
Certains traitements, les agonistes de la GnRH, administrés en prévision d'une chimiothérapie ou d'une radiothérapie, permettraient de protéger les ovaires pendant les séances. « C'est une bonne piste de recherche, précise le Dr Decanter, mais les résultats sont encore mitigés. »

La stimulation ovarienne en vue de congélation d'embryons ou d'ovocytes est à manier avec précaution, notamment dans les cas de cancers du sein, du fait de l'hyperoestradiolémie engendrée, même si celle-ci est de courte durée (cinq jours). Elle n'est pas adaptée quand le traitement doit commencer en urgence.

Grâce au prélèvement d'ovocytes, tout de suite fécondés par les spermatozoïdes du père, l'embryon obtenu peut être congelé, avec de réelles chances de réussite. Il est également possible de prélever des ovocytes et de les congeler non fécondés. La cryogénisation peut être « lente » ou « brutale », c'est la vitrification. Un pas vient d'être franchi avec la naissance, en mars dernier, d'Aya, premier bébé «venu du froid », dans le service du Pr Jean-Philippe Wolf, à l'hôpital Cochin.

Dans le cas de la cryopréservation ovarienne, le prélèvement de tissu ovarien est programmé avant le début de la chimiothérapie ou de la radiothérapie. Il est ensuite congelé, dans l'attente d'une éventuelle greffe sur la patiente guérie de son cancer.
 « Le greffon se revascularise au bout de quatre à cinq mois, et les cycles menstruels reprennent », précise le Pr Poirot.
Cette technique a permis à une vingtaine d'enfants de naître dans le monde mais doit être réalisée dans des conditions- de sécurité maximales en raison du risque de réintroduction de la maladie.

Certains, comme le Pr René Frydman, « papa » d'Amandine, premier bébé-éprouvette, militent pour que l'on « autorise la cryopréservation pour convenance personnelle chez des femmes jeunes, qui ne savent pas aujourd'hui si. elles voudront être mères plus tard, ou qui pourraient être un jour confrontées à un cancer».

Si les traitements ont altéré votre fertilité
Vous avez pu mettre des gamètes ou du tissu ovarien de côté: il sera possible de vous les réimplanter et/ou d'avoir recours à une FIV.
Votre capital ovarien est trop bas ? Cap sur le don d'ovocytes ! Les ovules, qui proviennent de femmes suivant un traitement de fécondation in vitro, seront fécondés par le sperme du conjoint et réimplantés. Seul bémol: il y a très peu de donneuses en France, ce qui pousse un grand nombre de femmes à se rendre en Espagne, en Belgique...
 

LA GROSSESSE N'AUGMENTE PAS LE RISQUE DE RECIDIVE
3 questions au Dr Brigitte Raccah-Tebeka, secrétaire générale adjointe de l'AFACS, association pour l'après cancer du sein. (Céline Dufranc).

ROSE MAGAZINE. Une grossesse post-cancer accroît-elle le risque de récidive ?
BRIGITTE RACCAH-TEBEKA. Non, au contraire, il y aurait même un healthy mother effect pour le cancer du sein, ces grossesses survenant chez des patientes ayant un meilleur pronostic. À condition que le traitement soit terminé avec un bon résultat thérapeutique et un bilan préconceptionnel normal. On s'accorde à autoriser une grossesse deux à trois ans minimum après la fin des traitements, en sachant que parfois on enfreint cette règle, notamment quand l'hormonothérapie, généralement prescrite pour cinq ans, est administrée à une femme proche de la quarantaine. Il est alors possible d'interrompre le traitement au bout de deux ou trois ans, pour permettre la mise en route d'une grossesse. Mais rappelons que l'hormonothérapie prise pendant cinq ans réduit le risque de rechute de 25 à 30%, et de 10 à 15% si on l'interrompt au bout de deux à trois ans.

ROSE MAGAZINE : Quels risques pour l'enfant ?
BRIGITTE RACCAH-TEBEKA Aucun risque si la maman a été traitée pour un cancer quelques années avant. En revanche, d'après une étude scandinave, si la grossesse survient six à dix-huit mois après le traitement du cancer, la chimiothérapie peut induire un risque faible d'anomalies congénitales.

ROSE MAGAZINE : L'allaitement est-il sans danger ?
BRIGITTE RACCAH-TEBEKA Il n'est pas contre-indiqué sur le sein traité et le sein controlatéral, mais la chirurgie conservatrice peut diminuer la lactation par ligature partielle ou totale des galactophores. Même chose pour la radiothérapie, qui peut provoquer une fibrose.


ENCEINTE PENDANT LE TRAITEMENT, C'EST POSSIBLE

Il y a une dizaine d'années, découvrir un cancer chez une femme enceinte signifiait quasi systématiquement l'interruption de la grossesse. Aujourd'hui, le réseau Cancer associé à la grossesse, unique en Europe, change la donne.

`Apprendre que l'on a un cancer alors que l'on est enceinte est extrêmement déstabilisant," reconnaît Catherine Adler-Tal, psycho-oncologue.
Afin d'aider ces femmes fragilisées, les équipes médicales de l'AP-HP (hôpitaux Tenon, Béclère, Cochin/Saint-Vincent-de Paul) et de l'Institut Gustave-Roussy ont organisé un réseau dédié à la prise en charge des cancers pendant la grossesse. Objectif ? Informer médecins et patientes des différents traitements possibles pendant la grossesse et de leur efficacité.

"Nous avons élaboré des référentiels pour que la prise en charge soit homogène partout en France", précise le Pr Roman Rouzier, gynécologue-obstétricien et oncologue à l'hôpital Tenon. D'une manière générale, l'attitude thérapeutique dépendra de l'avancement de la grossesse, du type histologique et de l'extension de la tumeur. Lorsque le cancer est découvert au cours du premier trimestre, "la question de l'avortement thérapeutique est rarement justifiée car elle ne modifie pas le pronostic", rassure le Pr Rouzier, sauf en cas de cancer inflammatoire non opérable.

Chimios dès le 2ème trimestre
Pour le reste, la majorité des traitements peuvent être mis en œuvre sans être nocifs pour le fœtus.
Indiquée en priorité, la chirurgie reste possible à tout moment. Pendant la chimiothérapie néo-adjuvante, la patiente doit être suivie de façon conjointe par l'oncologue et l'obstétricien afin de s'assurer qu'aucune complication fœtale n'apparaît et pour optimiser le moment de l'accouchement.
Toutes les molécules de chimio ne sont pas utilisables pendant la grossesse, ce qui nécessite que la prise en charge soit réalisée dans un centre spécialisé.

En revanche, il est préférable de différer la radiothérapie après l'accouchement, l'exposition aux rayons pouvant provoquer des malformations chez l'enfant. L'accouchement, souvent par césarienne, sera programmé trois semaines avant terme.

Des avancées rendues possibles par le développement de la pharmacologie clinique: "Nous réalisons des mesures ponctuelles dans le sang de la mère, du cordon, et de l'enfant pour étudier le passage éventuel du médicament à travers le placenta", explique le Pr Rouzier.

Enfin, une prise en charge psychologique est proposée. Ces femmes qui doivent livrer un double combat pour la vie devront veiller à "ne pas surinvestir l'enfant ni à lui transmettre des angoisses," conseille Catherine Adler-Tal.

Céline Dufranc
ROSE MAGAZINE n° 3, Automne & Hiver 2012 / 2013, pages 84-89

Renseignements: 01 56 01 60 19. cancer-et-grossesse.fr
 

   

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